Туберкулёз, лечение и профилактика туберкулеза

Архив рубрики «Развитие заболевания»

Больная В., 39 лет. Заболевание развивалось постепенно. В декабре 1960 г. при рентгенологическом исследовании выявлен очаговый туберкулез левого легкого. В течение 3 мес лечилась стрептомицином, других препаратов не назначали ввиду обострения холецистита. Затем лечение было прекращено. В последующие 2 года состояние сохранялось удовлетворительным. В 1962 г. после гипернксоляции появились слабость, еуйфебрилшая температура, боли в левой половине груди. Рентгенологически слева под ключицей определялась полость распада. В мокроте обнаружены мнкобактерии туберкулеза. Лечение в течение 4 мес в районной больнице стрептомицином и INH-17 способствовало уменьшению явлений интоксикации и значительному рассасыванию ннфильтративных изменений в легком. Для продолжения лечения в апреле 1963 г. больная поступила в Московский институт туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР.

При поступлении явления интоксикации выражены умеренно, температура нормальная, беспокоил кашель. Над верхним отделом левого легкого сзади отмечалось укорочение перкуторного звука, там же на фоне бронхиального дыхания прослушивались разнокалиберные влажные хрипы.
Рентгенологически в левом легком выявлялась гигантская каверна округлой формы, с четкими внутренними и менее очерченными наружными контурами (20). Окружающая легочная ткань представлялась почти неизмененной. В мокроте найдены устойчивые к фтивазиду (50 мкгмл) мнкобактерии туберкулеза. Трахеобронхоско-пически выявлено специфическое поражение левого верхнедолевого бронха. Больной была назначена комплексная терапия препаратами первого и второго ряда с одновременным введением стрептомицина и тубазида интратрахеально. В течение 3 мес сохранялась стабильность размеров каверны (21). Затем наачлось ее постепенное уменьшение. Однако полного закрытия не наступило. При повторной трахеобронхоскопии было отмечено излечение туберкулеза бронхов. Наложение искусственного пневмоторакса вследствие наличия плевральных сращений не было показанным. От оперативного лечения больная отказалась и в январе 1964 г. была выписана.

Таким образом, неполноценное первоначальное лечение и туберкулез бронхов способствовали у больной формированию кавернозного туберкулеза легких. Выраженность специфического поражения бронхиальной системы значительно затруднила лечение и препятствовала излечению деструкции легочной ткани. Длительное ее существование привело, по-видимому, к развитию фиброзной капсулы каверны, что обусловливало неэффективность терапевтического лечения.
3 Значение лекарственной устойчивости Среди факторов, ведущих к снижению эффективности антибактериальной терапии больных туберкулезом легких, значительное место отводится лекарственной рези- стентности микобактерий туберкулеза. По мнению одних авторов, причиной ее развития является физиологическая адаптация возбудителя к лекарственным препаратам. Согласно данным других исследователей, лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза появляются вследствие патологических изменений наследуемых признаков —теория спонтанных мутаций.

Возникновенню лекарственной устойчивости способствует неправильный, хаотический прием антибиотиков и хпмнопрепаратов, назначение недостаточных разовых и суточных доз. При этом происходит постепенное замещение чувствительных микобактерий устойчивыми. Н. М. Рудой (1969) выявил, что резистентность к стрептомицину и фтивазиду при их раздельном применении начинает развиваться к концу первого месяца лечения и через 3 мес уже крайне редко соохраняется лекарственная чувствительность.
По данным М. А. Клебанова (1967), к этому периоду при неправильно проводимом лечении устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза появляются у 68—73 больных, а к 7-му месяцу лечения, по данным М. П. Зыкова с соавторами (1971),— у 80 больных. Исследованиями А. Е. Рабухина с соавторами (А. Е. Рабухин, 1970) также установлено, что после приема более 50 г фтивазида у 63 больных обнаруживаются в мокроте резистентные микобактерии туберкулеза, причем в случаях использования малых доз препаратов лекарственная устойчивость возникала значительно быстрее.
Весьма отчетливо выявляется значение нарушения основных принципов антибактериальной терапии в развитии лекарственной устойчивости при анализе Д. Д. Асеевым (1965) материала 540 неэффективно лечившихся больных с резистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Автор установил, что на первом этапе лечения 47,2 больных пользовались одним препаратом, 41—двумя и только 11,8—тремя препаратами. Продолжительность первого курса лечения у большинства больных составляла не более 2—3 мес, у 22 —от 4 до 6 мес ну 12,1 —от 6 до 12 мес и более. На последующих этапах лечения, как и при первом курсе лечения, допускались заниженные разовые и суточные дозы препаратов, перерывы в их приеме.

Сравнение темпов развития устойчивости микобактерий туберкулеза к различным препаратам показало, что быстрее возникает резистентность к фтивазнду, затем к стрептомицину и значительно медленнее к ПАСК (Н. М. Рудой, 1969). В начале лечения, как правило, степень резистентности невелика. В процессе лечения могут образовываться высокоустойчивые штаммы. Так, при назначении стрептомицина в течение 2 мес лекарственная устойчивость не превышает 40 мкгмл, в случаях длительного применения препарата она достигает 100 и даже 1000 мкгмл (А. Е. Рабухин, 1970).
Устойчивость — очень стойкий признак микобактерий. Этот признак может сохраняться длительно и после прекращения лечения больных, что имеет большое эпидемиологическое значение. Появление устойчивости находится в прямой зависимости от характера патомор-фологичееких изменений и количества микобактерий туберкулеза в очаге поражения. Поэтому особую опасность представляют больные с наличием в легких каверны. Д. Д. Асеев (1965) считает, что в таких случаях даже при рациональном лечении имеется опасность возникновения резистентности микобактерий туберкулеза. У неэффективно лечившихся больных с очаговыми, инфпльтративным и днссеминпрованным туберкулезом легких в фазе распада автор обнаружил устойчивость у 57 больных, при более длительном течении заболевания она выявлялась уже у 77 больных. В случаях хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких развитие устойчивости микобактерий может достигнуть 77,8—93 (А. Г. Хоменко, 1964; Н. М. Рудой, 1969; Zierski, 1962).