Туберкулёз, лечение и профилактика туберкулеза

Архив рубрики «Развитие заболевания»

Использование раздражающих аэрозольных ингаляций с целью усиления бронхиальной секреции позволяет повысить выявляемость микобактерий туберкулеза в любом исследуемом материале. Мы применяли разработанную в Московском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР методику аэрозольных ингаляций. В ингалируемую смесь входил 15 раствор поваренной соли (150 мл) и 1 раствор питьевой соды (10 мл). Ингаляции начинали при температуре аэрозоля 42—45°, продолжительность их была 6—8 мин. Мокроту собирали в стерильные банки и подвергали исследованию обычными методами.
Для определения бацилловыделения у больных кавернозным туберкулезом легких мы пользовались комплексом исследований, предложенным в 1964 г. Т. Н. Ящен-ко, М. П. Немсадзе, Л. Е. Скрябиной. В начале обследования дважды производился общий анализ мокроты обычной бактериоскопией мазков, окрашенных по Ци-лю — Нильсену, или с помощью люминесцентной микроскопии. Метод люминесцентной микроскопии повышает диагностическую эффективность обычной бактериоскопии и позволяет дополнительно выявить микобактерии туберкулеза у 17 больных. При отрицательных результатах исследование производили методом флотации с окраской по Цилю — Нильсену и флюорохромными красками для люминесцентной микроскопии, с помощью которой выявляют дополнительно микобактерии туберкулеза у 8 больных по сравнению с методом флотации. Независимо от результатов бактериоскопических исследований мокроту или промывные воды направляли 3 дня подряд на посев с последующим определением лекарственной чувствительности выделенной культуры. Для посева использовалась плотная яичная среда Левенштейна — Йенсена. Весь комплекс повторялся каждые 1—2 мес.

Необходимость комплексного исследования обусловлена изменением морфологических, биологических и тин-кториальных свойств микобактерий туберкулеза под влиянием антибактериальной терапии. Так, в мокроте больных при длительном неэффективном лечении наряду с типичными микобактериями туберкулеза определяются «длинные зернистые, часто изогнутые и ветвистые экземпляры». При стабильном деструктивном процессе в легких или у выздоравливающих больных появляются «короткие, толстые, незернистые палочки, располагающиеся группами» (А. Г. Хоменко, 1964).
Одной из форм изменчивости является L-трансформа-ция. L-формы представляют собой особи неправильной конфигурации, окруженные измененной клеточной стенкой, или особи овальной конфигурации, лишенные клеточной стенки (3. Н. Кочемасова и др., 1972).

Измененные микобактерии туберкулеза могут терять присущую им кислотоустойчивость и обесцвечиваться при обработке препаратов раствором кислот, щелочей или спиртом или вообще не окрашиваться по Цилю — Нильсену. Такие микобактерии не обнаруживаются бактерио-скопическими методами исследования. В то же время у некоторых больных определяются кислотоустойчивые, но маложизнеспособные микобактерии, не дающие роста при посеве на питательные среды. Действие туберкулостатических препаратов приводит к изменению и других свойств возбудителя туберкулеза: развивается лекарственная устойчивость, снижается каталазная активность, вирулентность и др.
В последние годы особое внимание уделяется выявлению и характеристике так называемых атипичных микобактерий туберкулеза, вызывающих заболевание, не отличающееся по своим клинико-рентгенологическим признакам от туберкулеза. Атипичные микобактерии обладают природной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам первого и частично второго ряда. По своим свойствам они во многом сходны с микобактериями ту- беркулеза, хотя и являются представителями другого вида.

Все сказанное выше еще раз подтверждает необходимость тщательной лабораторной диагностики при определении бациллярности.
Исследования мокроты у наблюдавшихся нами больных начинались с определения ее морфологических особенностей. Как правило, мокрота имела слизистый пли слизисто-гнойный характер. Слизнсто-гнойная мокрота была в основном у ранее не леченных больных. У них наряду с бацилловыделением обнаруживались и эластические волокна.
Бацнллярность была установлена нами у 76 больных кавернозным туберкулезом. У 24 больных мико-бактерии туберкулеза не определялись на протяжении всего периода наблюдения. Из числа бацилловыделите-лей у 7 больных возбудитель заболевания был выявлен лишь бактериоскопическими методами. Это следует, по-видимому, объяснить не только изменением под воздействием туберкулостатпческих препаратов способности мнкобактерий расти на питательных средах, но и значительным уменьшением их количества у ранее леченных больных.

Высказанное предположение подтверждается тем, что при продолжении лечения этих больных довольно скоро наступало стойкое абациллирование. Бактериоскоппче-ские методы исследования дали отрицательные результаты при наличии роста микобактерий туберкулеза на питательных средах у 18 больных. Такое явление обусловливается либо олигобацнллярностью, либо существенным изменением физических свойств микобактерий, утрачивающих способность окрашиваться по Цилю — Нильсену в розовый цвет. В этих случаях также быстрее наступало абациллирование, чем при выявлении возбудителя туберкулеза всеми методами. После лечения ряду больных проводили биопробу (заражение морских свинок) как наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза.
Лекарственная чувствительность определялась у 105 больных путем выращивания микобактерий туберкулеза на плотной яичной среде Левенштейна — Иенсена с различным содержанием того или иного препарата. Исследование производилось перед началом лечения больного и в процессе наблюдения через каждые 2—3 мес. Резуль- таты оценивались согласно критериям, рекомендованным VI и VII Всесоюзными съездами фтизиатров, по которым границы устойчивости микобактерий туберкулеза составляли к стрептомицину и ПАСК 5 мкгмл, к тубазнду и фтивазиду 1 мкгмл и к препаратам второго ряда 30 мкгмл.