Туберкулёз, лечение и профилактика туберкулеза

03.05.2011

Полностью отвергают хирургическое лечение больных с сохраняющейся, но стойко абациллярной каверной На-efliger (1962), Zierski (1967) и др. В работе 1965 г. Ganetti с соавторами (1965) в отличие от своих более ранних работ высказываются также против хирургического лечения таких больных. По их мнению, если учитывать клпнико-рентгенологическую картину и отрицательные бактериологические результаты исследования мокроты на микобактерии туберкулеза в течение длительного времени, можно и без морфологических исследований причислить ряд больных к излеченным.

Данные Bell с соавторами (см. 12) подтверждают мнение о лучших исходах при хирургическом лечении больных с санированными кавернами в легких. Однако они не учитывали различные послеоперационные осложнения, которые были более чем у з больных.
Тем не менее в исходе хирургического лечения и частоте послеоперационных осложнений большое значение имеет предварительная санация каверны. За 1963— 1965 гг. в Центральном институте туберкулеза Министерства здравоохранения СССР была произведена резекция 26 больным с клинико-реитгенологнческпми и лабораторными данными, свидетельствующими об «оздоровлении» каверны (А. В. Александрова, А. А. Савон, Н. И. Денисюк, В. А. Ованов, 1966). Морфологическое изучение резецированных участков легких показало, что у 6 больных имели место остаточные явления туберкулеза (пневмофиброз и кисты туберкулезной этиологии), а у остальных больных наступила определенная фаза обратного развития в состоянии каверны. Несмотря на это, авторы считали, что такие больные подлежат хирургическому лечению. Они исходили из того, что у таких больных должно быть благоприятное течение болезпн и благополучный исход операции. К такому мнению присоединяются многие хирурги-фтизиатры.

Относительные показания к хирургическому лечению также следующие: устойчивость мпкобактерпй туберкулеза до их исчезновения, активные изменения в окружающей легочной ткани, кальципаты в стенке полости, уве- личение полости в размере, кровохарканье, профессия, при которой больной не может работать при наличии такого заболевания, недисциплинированность больного и др.
Показанными к операции являются лица молодого возраста, особенно имеющие детей, а также занимающиеся напряженной работой или учебой. Однако некоторые авторы считают, что при отказе от хирургического лечения настаивать на нем не следует. Следовательно, при решении вопроса о хирургическом лечении более рационально индивидуально подходить к больному, учитывая не только состояние, вид каверны и прилегающей к ней легочной ткани, но и ряд других факторов. В каждом случае следует решать вопрос о том, когда имеется больше риска — при операции или при возможном обострении заболевания (Galy, 1965), хотя Galy в более ранних работах совместно с Bernard и др. высказывались за хирургическое лечение. С целью выбора более эффективного лечения Bell, Decker и Raleigh (1957) произвели исследование, которое заключалось в сравнении частоты рецидивов у больных с очищенными кавернами, леченных без операции и подвергшихся резекциям. С 1951 по 1955 г. был отобран 271 больной. При этом 153 из них были применены различные виды резекций, 118 больным хирургическое лечение не проводилось. Авторы представили следующие данные о частоте обострений туберкулеза легких в течение последующих 3 лет у всех этих больных ( 12).

Предлагая хирургическое лечение, многие исследователи ссылаются также на опасность осложнений у больных с санированными туберкулезными полостями, таких, как вторичное инфицирование каверны, кровотечение, спонтанный пневмоторакс. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является поражение оздоровленной каверны микозом.
В отличие от приведенных выше работ, в которых говорится об абсолютных показаниях для хирургического лечения больных санированными кавернами, имеются высказывания об относительных показаниях к такому лечению (Schmidt, 1963, и др.) и даже минимальных, особенно при санированных кавернах небольшого размера. Прежде всего следует учитывать вид каверны, социальные факторы и ряд других причин. Буллезного вида каверны, по мнению Joly и Tobe (1965), Paillas с соавторами (1957), Rink (1964) и др., в большинстве своем являются полностью очищенными, оздоровленными полостями. Больные с такими кавернами не подлежат хирургическому лечению. Кроме того, некоторые из авторов считают, что в 7з случаев они являются стадией к полному заживлению рубцом. При таких кавернах показания к хирургическому лечению относительные. Что касается санированных каверн с толстыми стенками, то они показаны для такого лечения, так как чаще в них содержатся специфические изменения, чаще возникают рецидив и осложнения. По данным Paillas с соавторами (1957), в этих случаях при операции можио ошибиться в одном из 10 случаев, а если не оперировать — в 9 из 10 случаев.

Вследствие этого Chenebault (1955) и др. рекомендуют в таких случаях расширить показания к хирургическому лечению. Некоторые авторы также более склонны к хирургическому лечению больных с санированными кавернами (резекция или коллапс) еще и потому, что клиниче- ски обычно трудно решить, наступило ли открытое заживление каверны или только так называемая ими «открытая стабилизация». По мнению Ware, Stauss, Dillon, Tempel (1956), очищение каверны идет с открытым дренирующим бронхом и, следовательно, затрудняется ее стерилизация, так как туберкулезная микобактерия — микроб-аэроб. Они считают поэтому, что в таких случаях резекция является абсолютно показанной, и указывают при этом на незначительный процент послеоперационных осложнений и незначительную смертность.