Туберкулёз, лечение и профилактика туберкулеза

Архив рубрики «Развитие заболевания»

У некоторых больных с целью установления истинной устойчивости к нескольким препаратам одновременно производился перекрестный посев на среды с этими лекарственными средствами и их смесью. В случаях истинной двойной или тройной устойчивости отмечался рост культуры микобактерий туберкулеза на всех средах.
При определении нами лекарственной устойчивости у больных кавернозным туберкулезом легких устойчивые штаммы возбудителя были выделены у 59 больных. Преобладало развитие устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам ГИНК (у 90 больных). В меньшей степени были выявлены стрептомициноустойчпвые штаммы (у 70,9 больных) и значительно реже (у 24 больных) —устойчивые к ПАСК.
Изучение степени лекарственной резистентности к различным препаратам позволило установить, что формирование кавернозного туберкулеза легких происходило в основном у лиц с высокой лекарственной устойчивостью. Данная закономерность отчетливо видна из 3.
При этом устойчивость к одному препарату была установлена у 21 (34) больного. Чаще развивалась двойная резистентность к ГИНК и стрептомицину (у 25, или 40,3, больных), что согласуется с данными Д. Д. Асеева (1965), Н. А. Шмелева (1969), Н. М. Рудого (1969), И. Ф. Копыловой (1971). Устойчивость к трем основным препаратам отмечена у 12 (19,3) больных, к четырем и более — у 4 (6,4) больных.

У 6 (8) больных, ранее не леченных нами, определена первичная лекарственная резистентность: у 3 больных к фтивазиду, у 2 к канамицину и у одного к этионамиду. Степень ее была низкой и не превышала 10 мкгмл.
Значение первичной лекарственной устойчивости в клинике туберкулеза легких представляется еще недостаточно ясно. Данные о ее частоте разноречивы и колеблются, по литературным данным, от 0 до 34,2 (Ф. В. Шебанов, 1962; Е. Е. Кузнецова, 1972; Zdunszyk-Pawelek е. а., 1971, и др.). Это, по-видимому, следует объяснить различием методик определения устойчивости, а также тем, что исследования проводились в разное время после открытия антибактериальных препаратов. Чаще первичная лекарственная устойчивость развивается к изонизиду (Н. М. Рудой, 1969; Bariety е. а., 1962, и др.), но нередко определяется к двум и более препаратам. Так, Л. 3. Яннус и Я. Я. Каруссо (1965) выявили первичную лекарственную устойчивость к одному препарату у 10,3, к двум— у 4,4 больных.
О динамике первичной лекарственной устойчивости также нет единого мнения. Bariety с соавторами (1962) приводят данные о повышении первичной резистентности в США, Японии, Индии. В то же время Н. М. Рудой (1969) не выявил нарастания ее частоты. Все же большинство авторов отмечают увеличение в последние годы числа бацилловыделителей с первичной устойчивостью к антибактериальным препаратам.

Согласно литературным данным, наличие устойчивых к препаратам микобактерий туберкулеза оказывает отрицательное влияние на эффективность лечения больных. В таких случаях позднее наступает абациллирование и закрытие полостей распада.
Наши наблюдения также говорят о зависимости результатов антибактериальной терапии от степени лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. Из числа бациллярных больных выделили три их группы.
В первой было 43 больных, которые выделяли чувствительные штаммы микобактерий туберкулеза. Из них закрытие каверны терапевтическими методами достигнуто у 21 больного. Во второй группе было 20 больных с небольшой степенью лекарственной устойчивости. Выздоровление наступило при антибактериальной терапии у 9 больных. В третьей группе было 42 больных с выраженной в пределах 50—100 мкгмл лекарственной устойчивостью; лечение оказалось эффективным лишь у 6 боль-пых.
При статистической обработке результатов лечения были выявлены достоверные различия лишь при сопоставлении групп больных с высокой и низкой степенью устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам и высокой устойчивостью и сохранением лекарственной чувствительности. Небольшая же степень устойчивости микобактерий туберкулеза не оказала влияния па исход лечения.

Больная У., 31 года, врач. Заболевание развивалось бессимптомно. В феврале 1963 г. была выявлена полость распада в прикорневой области правого легкого. Лечение начато стрептомицином, фтивази-дом и ПАСК в стационарных условиях. При отсутствии выраженного рентгенологического эффекта спустя 3 мес лечения больная выписалась из больницы и прекратила лечение.
В ноябре 1963 г. при поступлении в Институт туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР беспокоили небольшая слабость, охриплость голоса, кашель с выделением единичных плевков мокроты. Над правым легким на уровне угла лопатки прослушивались немногочисленные среднепузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически в VI сегменте нижней доли правого легкого определялась среднего размера округлая каверна с неширокой стенкой и очагами обсеменения вокруг (22). У больной был обнаружен специфический процесс в гортани. Гемограмма без особенностей; РОЭ 39 мм ч. Туберкулиновая чувствительность умеренно выражена. В мокроте выявлены микобактерии туберкулеза, устойчивые к стрептомицину— 100 мкгмл, фтивазиду—100 мкгмл и ПАСК — 50 мкгмл.
До момента получения результатов антибиограммы лечение проводилось препаратами первого ряда, в дальнейшем — различными комбинациями резервных препаратов, ингаляциями аэрозоля салю-зида. В декабре 1963 г. больной был наложен пневмоперитонеум. Однако эта комплексная терапия привела лишь к ликвидации явлений интоксикации, излечению туберкулеза гортани, рассасыванию очаговых и инфильтративных изменений в легких. В течение всего периода пребывания в институте каверна была одинакового размера. От предложенного хирургического лечения больная отказалась и была выписана.

Закрытие каверны с образованием фокуса наступило лишь спустя гоя в результате дальнейшего амбулаторного лечения препаратами второго ряда и иневмешеритшеумом.
Таким образом, развитие лекарственной устойчивости оказывает отрицательное влияние на эффективность антибактериальной терапии. Замедление при этом реиа-ративных процессов препятствует закрытию полостей распада и создает предпосылки для формирования кавернозного туберкулеза легких.
4 Побочные явления и непереносимость антибактериальных препаратов Лечение больных туберкулезом легких нередко осложняется плохой переносимостью антибактериальных препаратов. Временная отмена при этом лекарственных средств или уменьшение их суточной дозы снижает эффективность лечения и может явиться причиной формирования кавернозного туберкулеза легких у больных с впервые выявленным свежим деструктивным процессом в легочной ткани.