Туберкулёз, лечение и профилактика туберкулеза

Май 2011

Больная У., 31 года, врач. Заболевание развивалось бессимптомно. В феврале 1963 г. была выявлена полость распада в прикорневой области правого легкого. Лечение начато стрептомицином, фтивази-дом и ПАСК в стационарных условиях. При отсутствии выраженного рентгенологического эффекта спустя 3 мес лечения больная выписалась из больницы и прекратила лечение.
В ноябре 1963 г. при поступлении в Институт туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР беспокоили небольшая слабость, охриплость голоса, кашель с выделением единичных плевков мокроты. Над правым легким на уровне угла лопатки прослушивались немногочисленные среднепузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически в VI сегменте нижней доли правого легкого определялась среднего размера округлая каверна с неширокой стенкой и очагами обсеменения вокруг (22). У больной был обнаружен специфический процесс в гортани. Гемограмма без особенностей; РОЭ 39 мм ч. Туберкулиновая чувствительность умеренно выражена. В мокроте выявлены микобактерии туберкулеза, устойчивые к стрептомицину— 100 мкгмл, фтивазиду—100 мкгмл и ПАСК — 50 мкгмл.
До момента получения результатов антибиограммы лечение проводилось препаратами первого ряда, в дальнейшем — различными комбинациями резервных препаратов, ингаляциями аэрозоля салю-зида. В декабре 1963 г. больной был наложен пневмоперитонеум. Однако эта комплексная терапия привела лишь к ликвидации явлений интоксикации, излечению туберкулеза гортани, рассасыванию очаговых и инфильтративных изменений в легких. В течение всего периода пребывания в институте каверна была одинакового размера. От предложенного хирургического лечения больная отказалась и была выписана.

Согласно литературным данным, наличие устойчивых к препаратам микобактерий туберкулеза оказывает отрицательное влияние на эффективность лечения больных. В таких случаях позднее наступает абациллирование и закрытие полостей распада.
Наши наблюдения также говорят о зависимости результатов антибактериальной терапии от степени лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. Из числа бациллярных больных выделили три их группы.
В первой было 43 больных, которые выделяли чувствительные штаммы микобактерий туберкулеза. Из них закрытие каверны терапевтическими методами достигнуто у 21 больного. Во второй группе было 20 больных с небольшой степенью лекарственной устойчивости. Выздоровление наступило при антибактериальной терапии у 9 больных. В третьей группе было 42 больных с выраженной в пределах 50—100 мкгмл лекарственной устойчивостью; лечение оказалось эффективным лишь у 6 боль-пых.
При статистической обработке результатов лечения были выявлены достоверные различия лишь при сопоставлении групп больных с высокой и низкой степенью устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам и высокой устойчивостью и сохранением лекарственной чувствительности. Небольшая же степень устойчивости микобактерий туберкулеза не оказала влияния па исход лечения.

У 6 (8) больных, ранее не леченных нами, определена первичная лекарственная резистентность: у 3 больных к фтивазиду, у 2 к канамицину и у одного к этионамиду. Степень ее была низкой и не превышала 10 мкгмл.
Значение первичной лекарственной устойчивости в клинике туберкулеза легких представляется еще недостаточно ясно. Данные о ее частоте разноречивы и колеблются, по литературным данным, от 0 до 34,2 (Ф. В. Шебанов, 1962; Е. Е. Кузнецова, 1972; Zdunszyk-Pawelek е. а., 1971, и др.). Это, по-видимому, следует объяснить различием методик определения устойчивости, а также тем, что исследования проводились в разное время после открытия антибактериальных препаратов. Чаще первичная лекарственная устойчивость развивается к изонизиду (Н. М. Рудой, 1969; Bariety е. а., 1962, и др.), но нередко определяется к двум и более препаратам. Так, Л. 3. Яннус и Я. Я. Каруссо (1965) выявили первичную лекарственную устойчивость к одному препарату у 10,3, к двум— у 4,4 больных.
О динамике первичной лекарственной устойчивости также нет единого мнения. Bariety с соавторами (1962) приводят данные о повышении первичной резистентности в США, Японии, Индии. В то же время Н. М. Рудой (1969) не выявил нарастания ее частоты. Все же большинство авторов отмечают увеличение в последние годы числа бацилловыделителей с первичной устойчивостью к антибактериальным препаратам.

У некоторых больных с целью установления истинной устойчивости к нескольким препаратам одновременно производился перекрестный посев на среды с этими лекарственными средствами и их смесью. В случаях истинной двойной или тройной устойчивости отмечался рост культуры микобактерий туберкулеза на всех средах.
При определении нами лекарственной устойчивости у больных кавернозным туберкулезом легких устойчивые штаммы возбудителя были выделены у 59 больных. Преобладало развитие устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам ГИНК (у 90 больных). В меньшей степени были выявлены стрептомициноустойчпвые штаммы (у 70,9 больных) и значительно реже (у 24 больных) —устойчивые к ПАСК.
Изучение степени лекарственной резистентности к различным препаратам позволило установить, что формирование кавернозного туберкулеза легких происходило в основном у лиц с высокой лекарственной устойчивостью. Данная закономерность отчетливо видна из 3.
При этом устойчивость к одному препарату была установлена у 21 (34) больного. Чаще развивалась двойная резистентность к ГИНК и стрептомицину (у 25, или 40,3, больных), что согласуется с данными Д. Д. Асеева (1965), Н. А. Шмелева (1969), Н. М. Рудого (1969), И. Ф. Копыловой (1971). Устойчивость к трем основным препаратам отмечена у 12 (19,3) больных, к четырем и более — у 4 (6,4) больных.

Высказанное предположение подтверждается тем, что при продолжении лечения этих больных довольно скоро наступало стойкое абациллирование. Бактериоскоппче-ские методы исследования дали отрицательные результаты при наличии роста микобактерий туберкулеза на питательных средах у 18 больных. Такое явление обусловливается либо олигобацнллярностью, либо существенным изменением физических свойств микобактерий, утрачивающих способность окрашиваться по Цилю — Нильсену в розовый цвет. В этих случаях также быстрее наступало абациллирование, чем при выявлении возбудителя туберкулеза всеми методами. После лечения ряду больных проводили биопробу (заражение морских свинок) как наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза.
Лекарственная чувствительность определялась у 105 больных путем выращивания микобактерий туберкулеза на плотной яичной среде Левенштейна — Иенсена с различным содержанием того или иного препарата. Исследование производилось перед началом лечения больного и в процессе наблюдения через каждые 2—3 мес. Резуль- таты оценивались согласно критериям, рекомендованным VI и VII Всесоюзными съездами фтизиатров, по которым границы устойчивости микобактерий туберкулеза составляли к стрептомицину и ПАСК 5 мкгмл, к тубазнду и фтивазиду 1 мкгмл и к препаратам второго ряда 30 мкгмл.