Туберкулёз, лечение и профилактика туберкулеза

Май 2011

Все сказанное выше еще раз подтверждает необходимость тщательной лабораторной диагностики при определении бациллярности.
Исследования мокроты у наблюдавшихся нами больных начинались с определения ее морфологических особенностей. Как правило, мокрота имела слизистый пли слизисто-гнойный характер. Слизнсто-гнойная мокрота была в основном у ранее не леченных больных. У них наряду с бацилловыделением обнаруживались и эластические волокна.
Бацнллярность была установлена нами у 76 больных кавернозным туберкулезом. У 24 больных мико-бактерии туберкулеза не определялись на протяжении всего периода наблюдения. Из числа бацилловыделите-лей у 7 больных возбудитель заболевания был выявлен лишь бактериоскопическими методами. Это следует, по-видимому, объяснить не только изменением под воздействием туберкулостатпческих препаратов способности мнкобактерий расти на питательных средах, но и значительным уменьшением их количества у ранее леченных больных.

Измененные микобактерии туберкулеза могут терять присущую им кислотоустойчивость и обесцвечиваться при обработке препаратов раствором кислот, щелочей или спиртом или вообще не окрашиваться по Цилю — Нильсену. Такие микобактерии не обнаруживаются бактерио-скопическими методами исследования. В то же время у некоторых больных определяются кислотоустойчивые, но маложизнеспособные микобактерии, не дающие роста при посеве на питательные среды. Действие туберкулостатических препаратов приводит к изменению и других свойств возбудителя туберкулеза: развивается лекарственная устойчивость, снижается каталазная активность, вирулентность и др.
В последние годы особое внимание уделяется выявлению и характеристике так называемых атипичных микобактерий туберкулеза, вызывающих заболевание, не отличающееся по своим клинико-рентгенологическим признакам от туберкулеза. Атипичные микобактерии обладают природной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам первого и частично второго ряда. По своим свойствам они во многом сходны с микобактериями ту- беркулеза, хотя и являются представителями другого вида.

Необходимость комплексного исследования обусловлена изменением морфологических, биологических и тин-кториальных свойств микобактерий туберкулеза под влиянием антибактериальной терапии. Так, в мокроте больных при длительном неэффективном лечении наряду с типичными микобактериями туберкулеза определяются «длинные зернистые, часто изогнутые и ветвистые экземпляры». При стабильном деструктивном процессе в легких или у выздоравливающих больных появляются «короткие, толстые, незернистые палочки, располагающиеся группами» (А. Г. Хоменко, 1964).
Одной из форм изменчивости является L-трансформа-ция. L-формы представляют собой особи неправильной конфигурации, окруженные измененной клеточной стенкой, или особи овальной конфигурации, лишенные клеточной стенки (3. Н. Кочемасова и др., 1972).

Использование раздражающих аэрозольных ингаляций с целью усиления бронхиальной секреции позволяет повысить выявляемость микобактерий туберкулеза в любом исследуемом материале. Мы применяли разработанную в Московском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР методику аэрозольных ингаляций. В ингалируемую смесь входил 15 раствор поваренной соли (150 мл) и 1 раствор питьевой соды (10 мл). Ингаляции начинали при температуре аэрозоля 42—45°, продолжительность их была 6—8 мин. Мокроту собирали в стерильные банки и подвергали исследованию обычными методами.
Для определения бацилловыделения у больных кавернозным туберкулезом легких мы пользовались комплексом исследований, предложенным в 1964 г. Т. Н. Ящен-ко, М. П. Немсадзе, Л. Е. Скрябиной. В начале обследования дважды производился общий анализ мокроты обычной бактериоскопией мазков, окрашенных по Ци-лю — Нильсену, или с помощью люминесцентной микроскопии. Метод люминесцентной микроскопии повышает диагностическую эффективность обычной бактериоскопии и позволяет дополнительно выявить микобактерии туберкулеза у 17 больных. При отрицательных результатах исследование производили методом флотации с окраской по Цилю — Нильсену и флюорохромными красками для люминесцентной микроскопии, с помощью которой выявляют дополнительно микобактерии туберкулеза у 8 больных по сравнению с методом флотации. Независимо от результатов бактериоскопических исследований мокроту или промывные воды направляли 3 дня подряд на посев с последующим определением лекарственной чувствительности выделенной культуры. Для посева использовалась плотная яичная среда Левенштейна — Йенсена. Весь комплекс повторялся каждые 1—2 мес.

Сравнение темпов развития устойчивости микобактерий туберкулеза к различным препаратам показало, что быстрее возникает резистентность к фтивазнду, затем к стрептомицину и значительно медленнее к ПАСК (Н. М. Рудой, 1969). В начале лечения, как правило, степень резистентности невелика. В процессе лечения могут образовываться высокоустойчивые штаммы. Так, при назначении стрептомицина в течение 2 мес лекарственная устойчивость не превышает 40 мкгмл, в случаях длительного применения препарата она достигает 100 и даже 1000 мкгмл (А. Е. Рабухин, 1970).
Устойчивость — очень стойкий признак микобактерий. Этот признак может сохраняться длительно и после прекращения лечения больных, что имеет большое эпидемиологическое значение. Появление устойчивости находится в прямой зависимости от характера патомор-фологичееких изменений и количества микобактерий туберкулеза в очаге поражения. Поэтому особую опасность представляют больные с наличием в легких каверны. Д. Д. Асеев (1965) считает, что в таких случаях даже при рациональном лечении имеется опасность возникновения резистентности микобактерий туберкулеза. У неэффективно лечившихся больных с очаговыми, инфпльтративным и днссеминпрованным туберкулезом легких в фазе распада автор обнаружил устойчивость у 57 больных, при более длительном течении заболевания она выявлялась уже у 77 больных. В случаях хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких развитие устойчивости микобактерий может достигнуть 77,8—93 (А. Г. Хоменко, 1964; Н. М. Рудой, 1969; Zierski, 1962).