Туберкулёз, лечение и профилактика туберкулеза

Май 2011

Большинство больных кавернозным туберкулезом легких до начала нашего наблюдения лечились фтивазидом — препаратом, наиболее широко применявшимся в нашей стране. Поэтому у 85 больных дважды (в момент поступления в стационар и в момент выписки) определялась степень его инактивации. Параллельно у 60 этих же больных была определена степень инактивации туба-зида.
За 2 сут до проведения исследования отменялись все препараты. В день исследования па фоне приема 2 г фтивазида или 1 г тубазида собирали суточную мочу. Ее консервировали толуолом. Определение бактериостатиче-ски активной фракции препарата в моче производилось по методике, разработанной S. Wollenberg и видоизмененной Л. И. Гребенником (1961). Принцип ее заключается в том, что свободный ГИНК и его активные производные в кислой среде с ванадиевокислым аммонием образуют цветное комплексное соединение, по интенсивности окраски которого определяют количество свободного ГИНК. При расчете была использована кривая, построенная с применением стандартного раствора тубазида. В зависимости от количества неизмененного препарата в суточной моче обследованные больные были разделены на три группы: сильные инактиваторы ¦—выделяющие О—10 от введенной дозы, средние инактиваторы — 11 — 15 и слабые инактиваторы — выделяющие более 15. Сопоставление степени инактивации препаратов в момент госпитализации и выписки больных показало неизменную их принадлежность к той или иной группе. Было выявлено 46 сильных, 23 средних и 16 слабых инактнва-торов фтивазида. Средние показатели содержания активного ГИНК, выделяемого с мочой больными кавернозным туберкулезом легких, приведены в 5.

Изучая состояние инактивации, Г. А. Смирнов (1962) выявил ясную связь между скоростью закрытия полостей распада и степенью инактивации препаратов ГИНК. В то время как у слабых инактиваторов к концу лечения отмечалась ликвидация полостей почти во всех случаях, у сильных инактиваторов закрытие каверн наступило -только у з больных, а у Д произошло даже обострение процесса. Очень интересную зависимость установили М. А. Клебанов и А. Ф. Поддубный. Они наблюдали 108 больных, из которых у 55 были различные формы туберкулеза легких без каверн и у 53 с относительно свежим деструктивным процессом. У больных с различными формами туберкулеза легких без каверн сильные инактиваторы оказались в наименьшем количестве, и почти у половины из них был получен выраженный клинический эффект. Среди больных деструктивным туберкулезом преобладали сильные инактиваторы, результаты их лечения были менее эффективны по сравнению с остальными больными.
Проводя исследования у 180 детей, больных туберкулезом легких, Н. Р. Аминов (1965) выявил влияние инактивации на течение туберкулеза. У сильных инактиваторов фтивазида наблюдалось медленное и волнообразное течение болезни, у слабых и средних инактиваторов— более гладкое и быстрое излечение.

Сильная инактивация ГИНК и его производных чаще наблюдается у больных с тяжелой туберкулезной интоксикацией, с обширным процессом в легких, при фиброз-но-кавернозном туберкулезе, нарушении функционального состояния печени и коры надпочечников (М. А. Клебанов, А. Ф. Поддубный, 1969; Н. С. Столыгво, В. А. Теммере, 1964).
Литературные данные о клиническом значении инактивации ГИНК и его производных разноречивы. Zduns-zyk-Pawelek с соавторами (1962), не отметили существенного различия в эффективности лечения у сильных и слабых инактиваторов. Auastasatu с соавторами (1963) при анализе результатов лечения 170 больных с различными формами туберкулеза легких выявили терапевтическое значение инактивации лишь у 10,6 больных. Большинство же исследователей указывают на наличие параллелизма между степенью инактивации препаратов ГИНК и клиническими результатами лечения. Эта мысль была высказана еще Bonicke, Reif, а затем подтверждена наблюдениями Н. А. Шмелева, Т. Н. Козулициной, Г. А. Смирнова (1961). На недостаточный уровень пре-таратов ГИНК в крови, обусловленной быстрой инактивацией, как на одну из причин терапевтических неудач указывают также Н. С. Столыгво и В. А. Теммере (1964), А. Ф. Поддубный, И. Т. Украинский (1964), Н. М. Рудой (1969), Schmiedel (1962).

Минимальной эффективной концентрацией активного ГИНК Mitchell и Bell (1957) считают 0,8 мкгмл. Поэтому больных с такой концентрацией и выше после приема 4 мкгкг изониазида авторы относят к слабым инактива- торам, при концентрации 0,4 мкгмл —к средним и ниже 0,2 мкгмл — к сильным. Проводя у одних и тех же больных параллельные исследования концентрации активного ГИНК в крови и моче, Г. А. Смирнов (1969) установил, что сильными инактиваторами являются больные, выделяющие с мочой в активном виде до 10 принятого фтивазида, средними —от 11 до 13 и слабыми —от 14 до 30. Г. А. Сумбатов, Р. А. Иоффе, С. Г. Полякова (1965), учитывая эффективность лечения, считают целесообразным установить следующие критерии инактивации: от 0 до 10—сильный тип, от 10,1 до 20 — средний тип, 20,1 и выше — слабый тип инактивации. Количество сильных инактиваторов, выявленных различными авторами, колеблется от 12,3 до 50 от общего числа больных (Н. А. Шмелев, И. Н. Козулицина, Г. А. Смирнов, 1961; Н. Р. Аминов, 1965; Г. А. Сумбатов, Р. А. Иоффе, С. Г. Полякова, 1965; К. М. Тительман, 1965; Н. М. Рудой, 1970; Р. Н. Виленская, 1970; Mitchell, Bell, 1957; Schmiedel, 1958; Lwainsky, Kaufman, 1960).
Противоречие литературных данных, по-видимому, следует объяснить тем, что в качестве тест-дозы использовались тубазид и фтивазид —препараты с различной степенью всасываемости в желудочно-кишечном тракте, а также возможностью методических ошибок при определении интенсивности процесса инактивации ГИНК.

5 Роль степени инактивации препаратов ГИНК В последние годы большое внимание уделяется инактивации в организме препаратов гидразида нзоникотиновой кислоты и выяснению ее связи с эффективностью лечения больных. Этот вопрос представляет определенный интерес с точки зрения влияния на формирование кавернозного туберкулеза легких. Впервые на возможность различной инактивации изониазпда у больных туберкулезом указали в 1953 г. Bonicke и Reif. Они выделили «хороших» и «плохих» инактиваторов. Впоследствии, в зависимости от степени выраженности метаболизма гпдразидов нзоникотиновой кислоты, стали различать сильный, средний и слабый тип инактивации. К сильным инактивато-рам относят больных, обладающих такой высокой степенью инактивации, при которой в крови не создается терапевтически достаточная концентрация активной фракции ГИНК.